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GATT/WTO关于单边环境贸易措施的案例研究
郑圣果
（中国政法大学 北京 100088）

中图分类号 F744 文献标识码 A

内容摘要：环境与贸易之关系是近几十年来各国所关注的热点问题之一。一国政府为保护环境而采取的各种政策、措施往往因为威胁、损害了其他国家的贸易利益而受到多种质疑，引发各种贸易争端。素有“经济联合国”之称的世界贸易组织（以下简称WTO），在处理成员方递交的此类争端方面积累了不少有益的经验。本文结合GATT/WTO争端解决历史上的相关案例，总结、归纳WTO在审查成员方为环境目标而采取的单边贸易措施/单边环境贸易措施的合法性方面的立场、规则和纪律。
关键词：单边环境贸易措施；例外条款；域外管辖；透明度；国际环境法规范

一、 引言

随着经济全球化的进程不断加快，有关环境与贸易问题的争论也愈演愈烈，“过去十年中，人们对贸易与环境、劳工标准之间联系的兴趣重新涌现” 。环境的恶化触及和动摇了自由贸易的物质基础，作为多边贸易体制法律和组织保障的WTO，如何使WTO有关环保贸易条款在实施中找到自由贸易和环境保护的最佳平衡点，实现可持续发展的宗旨是摆在WTO面前的现实难题。
这些问题包括：1、环境法规对贸易的影响（竞争力问题）；2、与环境相关的标准对贸易的影响；3、为环境目标而采取的贸易措施的合法性；4、贸易和贸易自由化对环境的效应 。 其中第三个问题主要包括多边环境协定中的贸易措施和一些国家单边采取的贸易措施，如限制或禁止进口、许可证制度、征收环境附加税等 。本文将重点论述国家采取的单边环境贸易措施在GATT/WTO体制下的合法性问题。

二、 GATT/WTO体制下的相关规定

（一）、GATT/WTO共有的规定
重审历史，我们发现有关环保与贸易的关系并非是GATT/WTO全新的课题，只不过GATT的起草者们并未料到今日面临的严重环境问题，毕竟促进自由贸易的增长是GATT当时头等重要的任务。以下是GATT时期有关环保和贸易的条款，这些条款也为WTO所继承，被认为是解决成员间有关环保和贸易争端的最基本的法律依据。
1、按照《关税与贸易总协定》第2条、第3条第2款及第3款规定，缔约方可以在不违反国民待遇的前提下，按照自己的环境计划自行决定对进口产品征收以保护环境为目的的环境税费 。但同时限定条件，包括：（1）所征收的环境税费在计算上必须合理；（2）所征收的环境税费必须符合国民待遇原则，不能对进口产品和出口产品搞差别待遇。（3）不能将对进口产品征收环境税费的方法对国内生产提供保护。
2、第11条关于进出口产品数量限制的规定，一般而言，WTO禁止实行数量限制，但不适用于下列措施；（1）是出口缔约方出于粮食或其他必需品的严重短缺而临时实施的出口禁止或限制；（2）是为实施某些商品归类、分级和销售法规而必须实施的进出口限制；（3）是在符合某些特定条件下的对进口农产品和鱼制品的进口限制。可以看出，这些例外均直接的或间接地可归于一国出于环保目的而采取的贸易限制措施，从而获得WTO义务的豁免。
3、关贸总协定第20条关于一般例外的规定。具体内容为：“在遵守关于此类措施的实施不在情形相同的国家之间构成任意的或不合理歧视的手段或构成对国际贸易的变相限制的要求前提下，本协定的任何规定不得解释为阻止任何缔约方采取或实施以下措施：……规定缔约方可以为保护环境采取下列措施：“(B)为保障人类、动物或植物的生命或健康所必需的措施；……(G)为保护可用竭的天然资源有关的措施，如此类措施与限制国内生产或消费一同实施……” 。鉴于该条（B）和（G）款被普遍认为与环境保护有关，也是成员方引用最多、分歧最大之处，在争端解决机制的实践中亦形成了一套相对系统的适用规则，在接下来的具体案件分析中，将以此为主要法律依据展开论述。
（二）、WTO对环境贸易条款的发展
一方面来自发达国家、环保组织的压力，一方面也是出于环境与贸易之间的能动关系，WTO对环境与贸易关系的课题也做出了积极的回应。
1、《建立世界贸易组织协议》序言：“……而且按可持续发展的目标使世界资源获得最佳利用，力求兼顾保持与维护环境，并以符合经济发展不同水平的需要和关注，加强达此目的的措施……”，明确将可持续性发展纳入多边贸易体制，而且这也是“环境”字眼首次出现在多边贸易协议中。
2、其他各项一揽子协议中所包含的环境条款。包括《贸易的技术壁垒协定》、《卫生与植物检疫措施协定》、《补贴和反补贴措施协定》、《农业协定》、《服务贸易总协定》、《与贸易有关的知识产权协定》中的相应规定，主要为成员方采取的与环境有关的措施设定了纪律和行为准则。
3、WTO成立后有关部长会议的宣言、决议。如2001年第四届部长会议通过的多哈宣言中的《贸易与环境》工作计划。
小结：从以上归纳可以看出，与其他投资、知识产权等议题不同，世贸组织并未形成关于环境保护的单项协议，而是主要通过成员方在环境保护方面达成的合意以“环保例外+限制条件”的条款形式加以表现，其规则具有分散性、原则性、高度抽象等特点，从而导致相关环保条款只有在诉诸争端解决机制后，才得以逐步澄清、确定和发展。因而，对WTO案例的研究在环保方面具有相当大的理论和实践的双重价值，下面结合GATT/WTO史上的经典案例就以下几个在适用过程中出现争议和分歧较多的问题加以分析和澄清，从中总结、归纳WTO在处理该方面形成的规则，推敲WTO对该问题的态度和基本原则，以期对成员方的行为起到一定的指引和调整作用。

三、案例分析

（一） 对条文用语的扩大/松动解释
适用WTO条款第一步的工作就是解释条文的含义。解释的原则、方法在很大程度上决定了WTO在环境保护和自由贸易之间进行协调的能力。争端解决机构在对有关协议的适用和解释方面，一改GATT争端解决机构的保守作风，积极致力于对环境贸易关系的协调 ，在对条文用语的解释上，明显地放松了标准，更加注重了环境保护的需要。
1、 可用竭的天然资源
根据立法背景和通常理解，对“可用竭的天然资源”一词的合理解释应是诸如煤、矿产品等有限的资源，而不是其他可更新、可再生的资源甚至生物资源。但在GATT后期就开始体现出体现了对该词语宽泛、扩大解释的趋向。
在WTO受理的第一起上诉案中，专家组和上诉机构均认为，清洁空气属于20条意义上的可用竭的天然资源，资源的可再生性不能成为反对构成可用竭天然资源的理由 ，初步体现了DSB在环境贸易措施保护对象的范围的放松倾向。而1998年WTO上诉机构对海龟案的最终裁决报告可以说是全面表述了DSB在此方面所持的立场。上诉机构解释到：首先，根据条约文字，可用竭的天然资源与可再生的资源以及生物资源并不相互排斥，活的物种虽然从理论上来讲可以再生，但由于人类的活动，也是可以耗尽穷竭并灭失的。其次，条约解释应遵循同时代发展（contemporary development）的原则，WTO协议的序言明确提出了可持续发展和保持与维护环境的重要性，：现代国际公约和宣言经常把天然资源看作兼指有生命和无生命的资源，在这种情况下，GATT 1994第20条（g）项解读为仅指养护可用竭的矿产或无生命资源，未免太落伍了；再者，前此GATT 1947通过的两个专家组报告（1982年的美国禁止从加拿大进口金枪鱼案和1988年的加拿大影响鲱鱼和鲑鱼出口案）都认为，鱼类作为有生命的自然资源属于可用竭的天然资源；最后，上诉机构注意到所有当事方和参加的第三方都承认其可用竭性和本案所涉五种海龟已都列入《野生动植物濒危物种的国际贸易公约》的事实。根据海龟案上诉机构报告第129—132段。 可以看出，上诉机构在此充分运用了条约解释的方法，如通常含义、立法变迁、条约的后续实践、其他国际法源源的发展、争诉方的特定情况，对“可用竭的天然资源”的解释范围大大放松了，虽未明言环境保护的目标，但已具保护之实，为在WTO框架下缔约国合法合理地实行环境贸易措施提供了很大的适用空间，充分表明，“至少在目前情况下，WTO依然是解决国际贸易争议乃至与其他议题交叉争议的良好场所” 。
2、 “必需”
在GATT/WTO很多规则中都涉及到，它（必需）是指不能够选择符合GATT的措施或者没有与GATT较少抵触的措施时才可以采用这项措施 ，换言之，援用该款必须首先证明本国采取的措施是达到保护人民动植物健康目的唯一手段。在1990年泰国香烟案中，专家组认为可供泰国选择的既符合GATT规定又符合保障人民生命健康目的的措施很多，如危险标记标识、禁止香烟广告、维持烟草专卖等等，因此泰国对美国香烟的进口加以限制不是必需的，不能适用B款。这一理解在其后的91年美国禁止从墨西哥进口金枪鱼案、韩国牛肉案和美国汽油规则案中均得以坚持和贯彻。事实上，在绝大多数情况下，专家组总能设想出一种既与GATT相符有能达到被诉方相关目的的替代措施，因而如果严格适用，几乎没有什么措施能够通过“必要性审查” 在这种情况下，不少成员方对WTO能否承担起合理审查一国环保贸易措施合法性的问题表示担忧。
值得注意的是，在最近的加拿大诉欧盟石棉案中上诉机构对“必需”的认定标准有了很大变化：“WTO成员有权决定他们认为合适的健康保护水平，法国选择的保护水平是阻止石棉产生的健康风险扩散，石棉禁令是达到这一目的所必需的。而‘控制使用石棉（加拿大所诉称的）’的措施不足以实现法国所确定的健康保护水平，并非是可以合理获得的替代措施” 。 我们可以这样推导出，WTO争端解决机构在考察必需的时候，已经开始从其“是否是专属的与WTO规则唯一相符或损害程度最小的措施”的审查标准逐步过渡到“该措施是否可用于实现被诉方所确立的公共健康保护水平”。 存在两个衡量因素，一是所称的替代措施在多大程度上可以有助于实现希望达到的目标；二是所追求的共同利益或共同价值越至关重要，就越容易接受用以实现那些目标的措施是必要的 。
3、 有关及有关的措施
在GATT的专家组实践中，对“必须”（necessary）和“有关”(relating to)其实并未明确加以区分，专家组在对“有关”进行解释时，往往沿袭了对B款“必需”的解释思路和判断标准。在WTO后的争端解决实践中，这个问题终于得到了澄清。在汽油规则案中，上诉机构批评了专家组违反了条约解释的基本原则，“第20 条中各项使用的不同措辞体现了不同的立法意图，对‘必须’和‘有关’应有不同的理解” 。同时上诉机构认为有关的措施是指一国为了环境保护目的而颁布的被指责为限制贸易的政策、法规、命令，而不是指包括在该法令政策中的具体方式和手段，所以在该案中，应考察“有关的措施”——汽油规则的主要目的是否是保护资源，而不是先验地考虑对进口汽油给予相对于国产汽油“较低待遇”的主要目的旨在保护清洁空气免受污染。
1998年的加拿大鲱鱼和鲑鱼出口案的专家组报告可以说是全面的阐述和体现了WTO争端解决机构在对G项上的适用原则：“第20条G款不仅包括对养护可用尽的自然资源必需的措施，也包括范围更为广泛的有关措施。只要所采取的措施的首要目的（primarily aimed at）旨在保护可用尽的自然资源，即便此种措施在客观上并不能有效地保护可用尽的自然资源，也仍可解释为有关的措施” 。可以说，WTO争端解决实践在三个方面降低了成员方援用20条G款的难度：1、“有关的措施”的范围大大扩大，对有关的解释突破了以往对必需解释的限制；2、有关的判断标准得以放松，专家组和上诉机构审查的对象是措施与环境保护目的的相关性而不是措施中包含的具体内容（往往是造成歧视效果的元凶），同时，对“主要目的”的解释从以往一贯坚持的“直接联系”过渡到只要存在“一定真实、密切的合理联系”即可；3、有关的非效果原则：只要认定了主要目的旨在保护资源，即使这种措施的实施在实际上并未达到声称的积极保护效果，也可被认为符合WTO对有关的要求。
4、 与限制国内生产或消费一同实施
在引用20条G款“与保护可用竭的天然资源有关的措施”为自己的贸易限制措施辩护时，需要同时充分“此类措施与限制国内生产和消费一同实施”的条件。何谓一道实施，实施的对象、效果等问题在不同的案件中专家组、上诉机构的理解也存在差异。在WTO首例上诉案——汽油规则案中上诉机构作出了相对明确的解释：“要求该施加限制的措施，不仅是对进口汽油的也是对本国汽油的”，不是要求进行“效果判断，也不是要求措施产生实际效果”，也就是说，G款要求的针对产品的限制措施，只要对于进口产品和国内产品都产生了公平(even handedness)而非歧视的影响，就可以认为是满足了一同实施的要件，而不要求达到完全相同的限制效果。另外，“或”是一个反义连接词，这表明，在“国内生产限制”和“国内消费限制”中，只要有某一项实施即可 。在海龟案中，上诉机构同样根据这一标准审查了美国的第609条款对进口海虾和国内捕虾拖网船所捞到的虾所施加的限制，得出了美国养护海龟的措施大体上是不偏不倚的，因而认定其满足了“同限制国内生产一同实施”的条件。

（二） 域外管辖权/单边措施的有效性
鉴于环境保护的整体性、一体化特点，为了更有效的保护环境，一国采取的限制贸易措施很有可能波及至其管辖范围之外。一国能否用贸易限制的方式来保护在该国主权管辖范围外的环境事项，从GATT到现在的WTO始终是一个饱受争议而未获澄清的问题。第20条的例外条款能否域外适用，只能去相关案件的审理结果中寻求答案。
在1991年的第一金枪鱼案件中，专家组通过考察对20条B款的起草历史，认为该条的起草者们集中关注的是进口国主权范围内的为保障人类动植物生命或健康的卫生措施的使用，应限于有关国家的地域范围之内；同时还引用了1990年泰国香烟案中的结论，认为如果每一缔约方可单方确定其生命或健康保护政策，那么总协定将不再构成一个在所有缔约方间贸易的多边框架，可见专家组持绝对禁止的立场。在后续的1994年欧共体诉美国的第二金枪鱼案件中，专家组的态度有所不同。专家组认为并没有有效的理由支持GATT第20条只适用于缔约方领域内的可用竭资源的保护，但只能对其自己的国民和船舶强制实施域外管辖 。言下之意是20条可以适用域外环境保护，但只能对本国国民发生效力并强制其遵守，对其他国家则无效，不能强迫他们改变他们主权管辖下的政策。在这里，专家组运用了国际法属人管辖原则对20条的适用做了些许松动。遗憾的是，该案专家组在GATT全体会议上并未获得通过，因而也就不具备拘束力。
在WTO的第一龙虾海龟案中，上诉机构同样没有对于20 条的域外适用作出明确裁定，而是采取了一种灵活务实的方式，具体分析了该案中美国所采取措施的性质、实施方式等，指出了美国609条款在实施过程中存在的不合理及任意的歧视，避免了环境与贸易问题的直接交锋。报告中写道；我们没有宣布过第20条（g）项是否暗示管辖上的限制，若有的话其性质或范围。我们仅注意到，就本案所审理的特定情况而论，为第20条（g）项目的，在所涉的这些游动并濒危的海洋物种与美国之间有着足够的联结（nexus）” （报告第133段） 。也就是说，出口国生产加工的行为所威胁到的环境事项（可用竭资源、人类健康等）如果与进口国存在足够的联结时，进口国可以域外实施20条规定下的贸易限制措施。当然，何谓足够的联结，还需在争端解决机制的实践中加以确立。尽管对于域外效力，WTO没有明确答复，但是它却“透露”了一些与以往不同的“信息”，在某种程度上，可以被理解为是倾向于环境保护的“信息” 。这也是尽管美国败诉，却对上诉机构报告中体现出对于环境贸易措施的审查方式表示欢迎的原因。海龟案的判决也引起了不少成员国的担心和疑虑，认为它认可了单边环境行动的合法性，给一国采取单边贸易措施开了方便之门，这种忧虑不无道理。不过值得注意的是，在2000年的石棉案中，上诉机构首次肯认了非违反之诉也可以适用于环境贸易措施，也就是说，即使一国的单边贸易措施被认定符合WTO，受损方也可以基于WTO第23条第1款B提出非违反之诉，要求对其造成的贸易利益的伤害进行协商和赔偿，从而在一定程度上抑制成员国的单边环境行动的泛滥，相当于起到了一个安全阀的作用。目前这方面还未有案例出现，对非违反之诉在环境贸易关系领域中的适用我们将拭目以待。

（三） 国际法尤其是国际环境法规范在WTO内的效力
中国保险监督管理委员会


中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知

保监发〔2013〕19号

　　

各保监局，各保险公司：

　　为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），促进城乡居民大病保险业务健康发展，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发，请遵照执行。


　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　中国保监会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 2013年3月12日



　　保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法

　　

　　第一章 总 则

　　第一条 本办法所称城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金或城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

　　大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

　　第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

　　第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门；被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保（合）人；受益人为被保险人本人。

　　如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。

　　第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。

　　第二章 经营资质

　　第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

　　（一）注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外；

　　（二）满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；

　　（三）在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

　　（四）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；

　　（五）能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算；

　　（六）具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；

　　（七）具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；

　　（八）配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；

　　（九）具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据；

　　（十）中国保监会规定的其他条件。

　　第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。

　　保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好大病保险业务。

　　第七条 保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）开展大病保险业务应当具备以下基本条件：

　　（一）总公司具有开展大病保险业务资质；

　　（二）总公司批准同意开展大病保险业务；

　　（三）近三年内无重大违法违规行为；

　　（四）在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

　　（五）当地保监局规定的其他条件。

　　第八条 中国保监会根据本办法，公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。

　　保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单，公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）名单。

　　列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。

　　第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，应具备本办法第五条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质；其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时，该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件，并应具有大病保险经营资质。

　　第三章 投标管理

　　第十条 具备大病保险经营资质的保险公司，在符合招标文件规定资格条件的基础上，可作为投标人参加大病保险投标。

　　第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承保风险和管理服务成本，合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例，同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。

　　投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

　　第十二条 投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保人员信息。

　　第十三条 投标人应在投标7个工作日之前，向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。

　　保监局应全程跟踪招投标过程，监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的，保监局要进行综合评估，禁止恶性竞争。

　　第十四条 投标人在中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

　　大病保险合作协议签署后，应在一个月内由保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）报送当地保监局。

　　第四章 业务管理

　　第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。

　　第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款，大病保险专属产品的定名应当符合下列格式：

　　“保险公司名称”＋“说明性文字”＋“城乡居民大病团体医疗保险”

　　大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。

　　保险公司不得以其他产品承保大病保险。

　　第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。

　　保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。

　　第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息，信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等，并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。

　　保险公司对被保险人信息负有保密责任。

　　第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据，建立大病保险精算模型，科学制定产品参数、厘定费率，审慎定价。

　　保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析，准确、真实地分析评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。

　　第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统，信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护，严格用户权限管理，确保信息安全。

　　保险公司应与政府有关部门加强沟通合作，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。

　　第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定，及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。

　　第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况，应妥善处理大病保险业务相关事项，保障被保险人权益不受损失。

　　第二十三条 大病保险合作协议期满，如果保险公司不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。

　　第二十四条 保险公司承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

　　第五章 服务管理

　　第二十五条 保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。

　　第二十六条 保险公司应加强服务能力建设，建立大病保险专业队伍，定期进行专业培训和服务质量考评，提升大病保险服务人员的综合素质。

　　第二十七条 保险公司可会同政府有关部门通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务，接受投诉，切实维护好被保险人的合法权益。

　　第二十八条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

　　第二十九条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调，联合制定大病医疗服务评价考核标准，建立大病保险定点医疗机构评审机制，切实加强医疗行为管理。

　　保险公司应在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式，做好对医疗行为的监督管理；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。

　　第三十条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则，规范审核标准，严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付，及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门，并提出相关处理建议。

　　第三十一条 保险公司应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式。

　　第三十二条 保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。

　　鼓励有条件的保险公司积极参与各类基本医保经办服务。

　　第六章 财务管理

　　第三十三条 保险公司应按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。

　　第三十四条 保险公司应加强大病保险的资金管理，建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。

　　第三十五条 保险公司经营大病保险业务，应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。

　　第三十六条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。

　　第三十七条 保险公司应据实列支经营大病保险所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，不断加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率。

　　第三十八条 保险公司应定期核对财务、业务系统中的大病保险数据，保证财务数据与业务数据的一致性。

　　第三十九条 保险公司应建立大病保险业务的内部监督检查机制，确保财务、业务数据的真实性。

　　第四十条 保险公司大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行。

　　第七章 风险调节

　　第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

　　保险公司应合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。

　　第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。

　　第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。

　　第四十四条 保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。

　　第八章 监督管理　

　　第四十五条 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。

　　人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管，加强市场行为监管，确保有序竞争，提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查，对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。

　　第四十六条 保监局应加大对大病保险业务的监管力度，维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的，要依法追究相关责任人责任。

　　第四十七条 保监局应探索建立以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。

　　第四十八条 保险公司应认真履行保险合作协议，接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。

　　第四十九条 保险公司开展大病保险业务存在以下行为的，保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚：

　　（一）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；

　　（二）违反规定泄露被保险人信息；

　　（三）在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；

　　（四）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；

　　（五）编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；

　　（六）保险监管机构禁止的其他行为。

　　第九章 市场退出

　　第五十条 保险公司在开展大病保险过程中应符合本办法第五条、第七条规定的条件，依法合规经营。

　　第五十一条 保险公司总公司和省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）有下列情形之一的，保险监管机构三年内不再将其列入资质名单，期间该保险公司不得开展大病保险业务：

　　（一）保险公司总公司因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

　　（二）保险公司省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司）因大病保险业务受到行政处罚的，或者一年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的；

　　（三）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

　　（四）违反本办法第十二条规定的；

　　（五）违反本办法第二十四条规定的；

　　（六）在大病保险期间内单方中途退出的；

　　（七）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

　　第五十二条 保险公司地市级分支机构有下列情形之一的，三年内不得开展大病保险业务：

　　（一）因大病保险业务受到行政处罚的；

　　（二）大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的；

　　（三）违反本办法第十二条规定的；

　　（四）违反本办法第二十四条规定的；

　　（五）在大病保险期间内单方中途退出的；

　　（六）发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

　　第五十三条 已开展大病保险业务的保险公司有本办法第五十一、五十二条所列情形之一的，保险监管机构应建议负责招标的地方政府在该保险年度结束后终止大病保险合作协议，并协助政府选择其他保险公司承接该大病保险合作协议。

　　附 则

　　第五十四条 已开展城乡居民补充医疗保险等业务的保险公司，应配合地方政府有关部门做好与大病保险的衔接过渡工作。

　　第五十五条 本办法自下发之日起施行。